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TU Berlin

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Erläuterungen zu den Bundesreferenzwerten für G-IQI Indikatoren

Thomas Mansky, Stand 18. Mai 2012

Die German Inpatient Quality Indicators (G-IQI) sind der umfassendste Indikatorensatz zur Auswertung von Mengen und Ergebnisqualität einer Vielzahl von Krankenhausleistungen. Die G-IQI werden von über 500 Krankenhäusern in Deutschland eingesetzt und dienen in angepassten Varianten auch als nationales Indikatorensystem in der Schweiz und Österreich.

Krankenhäuser, die solche Indikatoren einsetzen, benötigen Vergleichswerte, um ihre Position einschätzen zu können. Bisher standen nur für einige der G-IQI Indikatoren Referenzwerte aus der bundesweiten Diagnosestatistik zur Verfügung. Für viele komplexe Indikatoren gab es dagegen nur Referenzwerte aus einzelnen Studien, Schätzungen von Expertengruppen oder die Referenzwerte der verschiedenen Benchmarking-Gruppen selbst.

Das Fachgebiet für Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin hat jetzt erstmals für alle Indikatoren die Vergleichswerte auf Bundesebene ermittelt. Dazu wurde neben der Diagnosestatistik des Statistischen Bundesamtes auch direkt die DRG-Statistik 2010 über die Forschungsdatenzentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder ausgewertet. Aufgrund der direkten, fallbezogenen Auswertung der DRG-Daten konnten so auch für die komplexen Indikatoren die Bundeswerte ermittelt werden (U. Nimptsch, T. Mansky: Analyse krankheitsspezifischer Versorgungsmerkmale in Deutschland anhand der Bundesauswertung der German Inpatient Quality Indicators (G-IQI), Dt. Medizinische Wochenschrift, im Druck).

Der DRG-Datensatz basiert auf den gleichen Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), die auch für die Ermittlung der Indikator-Werte in den Kliniken selbst verwendet werden. Damit ist sichergestellt, dass die Referenzwerte methodisch exakt genauso ermittelt werden wie die Messwerte der Kliniken. Lediglich in der Aktualität gibt es zwangsläufig Abweichungen, da die Bundesdaten erst zeitverzögert zur Verfügung stehen.

Der DRG-Datensatz enthält die Falldaten aller nach DRG abrechnenden Krankenhäuser. Lediglich psychiatrische und psychosomatische Kliniken sind hier nicht enthalten. Hinsichtlich der in den G-IQI Indikatoren abgebildeten Fälle können die DRG-Daten des Bundes praktisch als vollständige Grundgesamtheit angesehen werden.

Es stehen damit für alle Indikatoren jetzt die deutschen Vergleichswerte zur Verfügung. Diese werden auch in den in Kürze auf diesen Seiten verfügbaren Auswertungstabellen des Fachgebiets sowie auch in den Auswertungen der Firma 3M Health Information Systems dargestellt. Eine erweiterte Darstellung der Ergebnisse mit zusätzlichen Informationen wird in Kürze in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift und im G-IQI Definitionshandbuch der Version 3.2 publiziert.

Je nach Art des Indikators haben die Bundesvergleichswerte folgende Bedeutung:

1.      Das risikoadjustierte Sterblichkeits-Verhältnis (SMR)

Für eine Reihe von Indikatoren wurden auch bisher schon alters- und geschlechtsadjustierte Bundesvergleichswerte berechnet. Die SMR bedeutet, dass die Sterblichkeit eines Krankenhauses mit der Sterblichkeit einer rechnerischen Bundesstichprobe verglichen wird, die nach Alter und Geschlecht die gleiche Struktur aufweist, wie die im Krankenhaus behandelten Patienten. Somit wird beispielsweise die Sterblichkeit männlicher Herzinfarktpatienten in der Altersgruppe 80-84 Jahre auch nur mit der Sterblichkeit der gleichen Gruppe auf Bundesebene verglichen. In der Summe über alle Gruppen ergibt sich aus dieser Vergleichsrechnung als Bundeswert für die angepasste Vergleichsgruppe die sogenannte „erwartete Sterblichkeit“ für das jeweilige Krankenhaus. Die SMR ist der Quotient aus der tatsächlichen und der erwarteten Sterblichkeit. Wenn also die tatsächliche Sterblichkeit höher ist als in der vergleichbaren Bundesgruppe ist die SMR größer als 1, sonst kleiner.

Erweiterte Information: Im Definitionshandbuch und in der DMW sind für diejenigen Kliniken, die die Leistung erbringen, die 25. und 75. Perzentile der Sterblichkeit und die 25. und 75. Perzentile der SMR verfügbar. Ferner kann den Zusatzinformationen entnommen werden, bei wie vielen Kliniken in Deutschland die SMR signifikant vom Bundesmittelwert abweicht.

2.      Sterblichkeiten bei risikostratifizierten Indikatoren

Derzeit lassen sich wegen Restriktionen seitens des Statistischen Bundesamtes nicht für alle Indikatoren SMR-Werte berechnen. Dort wo dies nicht möglich ist, stellen wir die mittlere Sterblichkeit auf Bundesebene zum Vergleich dar.

Erweiterte Information: Im Definitionshandbuch sind für diejenigen Kliniken, die die Leistung erbringen, die 25. und 75. Perzentile der Sterblichkeit und die 25. und 75. Perzentile der SMR verfügbar. Ferner kann den Zusatzinformationen entnommen werden, bei wie vielen Kliniken in Deutschland die SMR signifikant vom Bundesmittelwert abweicht.

3.      Mengeninformation

Bei vielen Krankheitsbildern lassen sich derzeit noch keine Ergebnisindikatoren aus den verfügbaren Routinedaten ableiten. Um Patienten und Kliniken einen Anhaltspunkt zu geben, wo die Klinik im Bundesvergleich steht, wird für diese Indikatoren die mittlere Fallzahl für diejenigen Kliniken angegeben, die die Behandlung in Deutschland durchführen.

Erweiterte Information: Im Definitionshandbuch sind für diejenigen Kliniken, die die Leistung erbringen (Fallzahl mindestens 1), die 25. und 75. Perzentile der Fallzahlverteilung und die Zahl der Kliniken, die in Deutschland die Behandlung durchführen, angegeben.

4.      Beobachtungswerte

Bei einigen Indikatoren (beispielsweise großen Operationen der Speiseröhre) sind die behandelten Fallzahlen in einzelnen Kliniken in der Regel so niedrig und die Leistungen so komplex, dass aussagekräftige Vergleiche nur schwer möglich sind. Hier wird daher auf Zielwerte verzichtet. Trotzdem werden zur Fachinformation die Sterblichkeiten der Kliniken und die entsprechenden Bundesreferenzwerte (wie bei 2.) angegeben.

5.      Weitere Informationen

Einige Sachverhalte haben keinen eindeutigen Bezug zur Qualität, werden aber als Information immer wieder abgefragt. Hierzu gehört beispielsweise die Kaiserschnittrate. Auch hier werden in analoger Weise die Bundesreferenzwerte und in der erweiterten Information auch die Interquartilbereiche dargestellt.

6.      Besondere Werte

Es gibt Fälle, bei denen eine Veränderung in eine Richtung nicht bedeutet, dass das Ergebnis sich immer weiter verbessert. Dies gilt vor allem für technische Werte, die sich auf den Einsatz bestimmter Verfahren beziehen.

Ein solcher mit einem Ziel versehener Wert ist beispielsweise der G-IQI Indikator 14.31 „Anteil der Pneumektomien bei Bronchialkarzinom“. Hier ist einerseits anzustreben, dass die Pneumektomierate einen gewissen Anteil nicht übersteigt, da dies auf ein zu radikales Vorgehen hindeuten könnte. Andererseits kann und darf der Zielwert für die Pneumektomierate auch nicht zu niedrig angesetzt werden, da dies Fehlanreize setzen könnte, die dazu führen, dass Patienten, die eine radikale Operation benötigen, diese auch bei entsprechender Indikation nicht erhalten. Der Wert muss daher zurückhaltend festgelegt werden, um die Therapiespielräume nicht falsch einzuschränken. Die Fachgesellschaft hat daher als Richtgröße festgelegt, dass der Anteil unter 20% liegen sollte. Die Überschreitung nach oben sollte Anlass zu Nachfragen sein. Für Werte unter 20% gilt, dass niedrigere Werte nicht besser sind, sondern im Zweifelsfall auf eine hinsichtlich der Indikationsstellung andere Zusammensetzung der Patientengruppe hinweisen.

Wir hoffen, dass mit der Verfügbarkeit der Bundesvergleichswerte der praktische Nutzen der G-IQI Indikatoren weiter steigt!

  

Häufig gestellte Fragen

Warum ist der Erwartungswert für einen Indikator nicht immer gleich?

1.     Erwartungswerte verschiedener Kliniken

Da der Erwartungswert immer so berechnet wird, dass er die Sterblichkeit für eine Gruppe angibt, die nach Alters- und Geschlechtsverteilung mit den in der Klinik behandelten Patienten übereinstimmt, kann er für verschiedene Kliniken nicht gleich sein. In der Regel haben Kliniken, die einen höheren Anteil jüngerer Patienten behandeln, niedrigere Erwartungswerte und umgekehrt.

2.     Erwartungswerte einer Klinik zu verschiedenen Zeitpunkten

Es gilt das Gleiche wie unter 1. Auch in einer Klinik ist die Altersstruktur der Patienten im Zeitverlauf nicht konstant, so dass die jeweils angepassten Erwartungswerte entsprechend abweichen können.

3.     Unterschiedliche Erwartungswerte bei unveränderter Patientenzusammensetzung bei Versionswechsel im Rahmen von Neuberechnungen

Die Bundesreferenzwerte stehen in den deutschen Benchmarkingprojekten nur mit Zeitverzug zur Verfügung. Daher müssen für die praktische Arbeit beispielsweise im Laufe des Jahres 2012 noch die Bundesreferenzwerte 2010 herangezogen werden. Der dadurch entstehende Fehler ist gering, aber aus praktischen Gründen unvermeidbar. Sobald neuere Bundesdaten verfügbar sind, kommt es bei G-IQI zu einem Versionswechsel. Die beteiligten Gruppen führen dann eine Neuberechnung auch für die alten Ergebnisse durch, die damit auf die neuen Bundesreferenzdaten bezogen werden. Für 2010 kann somit jetzt im Nachhinein der korrekte Bezug auf jahresgleiche Vergleichsdaten durchgeführt werden. Aufgrund der neuen Basis verändern sich die Erwartungswerte und damit auch die SMR geringfügig. Da die Bundesvergleichswerte sich wegen der Trägheit der großen Masse nur wenig verändern, sind die Abweichungen gering. Tendenziell verbessern sich die Sterblichkeitswerte auf Bundesebene für die meisten Indikatoren. Die Neuberechnung kann daher für einzelne Kliniken im Nachhinein zu einer leichten Verschlechterung des rechnerischen Ergebnisses führen.

Diese kleineren Abweichungen sind, wenn die beteiligten Kliniken aktuelle Werte haben wollen, unvermeidbar. Es kann zunächst wegen der Verfügbarkeit nur mit Vergleichsdaten aus Vorjahren gerechnet werden. Dies ist kein Fehler, sondern ein der pragmatischen Notwendigkeit geschuldetes Vorgehen. Die spätere Neuberechnung mit den Referenzwerten des gleichen Datenjahres ist letztlich der „richtige“ Wert, der aber erst im Nachhinein ermittelt werden kann.

Diese Abweichungen entstehen nur in zeitaktuellen Benchmarkingprojekten. Für Bundesprojekte, wie die an der TU Berlindurchgeführte Auswertung für 2010 oder die nationale Schweizer Auswertung entstehen naturgemäß keine Differenzen, weil diese erst nach Verfügbarkeit aller Daten auf gleicher Jahresbasis durchgeführt werden.

4.     Gültigkeit von Erwartungswerten

Aus dem oben Gesagten ergibt sich, dass berechnete Erwartungswerte jeweils nur und ausschließlich für das Haus bzw. die Gruppe und das Jahr gelten können, für das sie berechnet wurden. Erwartungswerte sind aufgrund der Logik nicht auf andere Kliniken oder Jahrgänge anwendbar. Mit anderen Worten: Risikoadaptierte Vergleichswerte für eine bestimmte Patientengruppe können natürlich nur für diese Gruppe gelten (andernfalls wäre die Risikoadjustierung sinnlos).

weiterführende Links

Nimptsch U, Mansky T (2012) Krankheitsspezifische Versorgungsmerkmale in Deutschland: Analyse anhand der Bundesauswertung der German Inpatient Quality Indicators (G-IQI). Disease-specific patterns of hospital care in Germany analyzed via the German Inpatient Quality Indicators (G-IQI). Deutsche medizinische Wochenschrift 2012; 137(28/29): 1449-1457, DOI: 10.1055/s-0032-1305086
https://www.thieme-connect.de/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1305086

Vollständige Tabellen zu dieser Arbeit: https://www.thieme-connect.de/media/dmw/20122829/supmat/or-89-supmat_10-1055-s-0032-1305086.pdf

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